Temporomandibular Joint and Disorder

1 Temporomandibular Join (TMJ)

   Temporomandibular Join adalah sendi yang menghubungkan antara tulang temporal (tulang pada kepala) degan tulang mandibula (tulang rahang bawah)

.       Fungsi dari tmj

-untuk mengunyah ,berbicara dan membentuk wajah.

-untuk membantu membuka mulut dan menentukan oklusi

-untuk menggerakan os.mandubula

2.       Macam-macam otot yg berpengaruh pd pergerakan tmj besertaan atominya?

.Anatomi Sendi Temporomandibular

TMJ atau sendi rahang adalah sendi yang menghubungkan temporal dan mandibula yang terdiri dari:

1.      Tulang mandibula dengan kondilusnya (ujung membulat)

2.      Diskus yaitu jaringan penyambung antara kondilus dengan soketnya pada tulang temporal

3.      Sistem neurovaskuler

Persendian ini di lapisi oleh lapisan tipis dari kartilago dan dipisahkan oleh diskus. Persendian ini secara konstan terpakai saat makan, berbicara dan menelan.

Gambar 2.1: Potongan sagital sendi temporomandibuler. Ruang sendi atas dan bawah dalam kondisi normal terkompresi. Pada gambar ini ruangan tersebut dilebarkan untuk memperlihatkan aspek anteroposterior. Daerah posterior bilaminae mengandung fleksus vena. 

3.       Macam-macam pergerakan tmj

§  macam pergerakan mandibula:                                                                                                             -  Rotation           -  Translation

§  Condile & disk [ rotation (bawah)

§  Fossa temporalis & disk a translation (atas)

Gerakan condile ] bawah, depan & lateral

   

Fase oklusal

Pada saat mulut menutup, gigi atas dan bawah bertemu dan terjadi interlocking pada posisi oklusi. Band posterior miniskus terletak pada bagian yang paling dalam dari fossa glenoideus, sementara puncak condyle terletak pada permukaan inferior.

Fase oklusi sentris (fase pembukaan retrusif)

Condyle bergerak di sekitar aksis bikondilar. Puncak condyle akan bergerak 5 - 6 mm pada zona intermediate miniskus. Sementara permukaan atas miniskus meluncur pada tulang temporalis.

Fase pembukaan protusif.

Aksis bikondilar bergerak bergerak ke bawah dan condyle berputar pada aksis. Puncak condyle bergerak secara stimultan lewat permukaan yang lebih rendah dari intermediate zone. Posterior mandibula menyentuh miniskus sehingga dapat mclindungi bagian belakang dari miniskus dengan jaringan lunak yang menyelubungi TMJ.

Fase pembukaan protrusif ekstrim

Aksis bikondilar terus bergerak kebawah dan permukaan condyle bergeser ke posterior band tranversal. Sementara condyle berputar pada aksis bikondilar, puncak condyle akan meluncur melewati anterior band tranversal, dengan suatu loncatan yang pada beberapa orang menghasilkan bunyi "klik"atau disebut dengan clicking. Keadaan tersebut terjadi ketika miniskus dalam keadaan melebar dengan os. Temporal. Ketika mulut terbuka terjadi pelebaran jaringan lunak yang menyelimuti permukaan posterolateral TMJ

Fase menutup

Rotasi condyle pada aksis bikondilar kemudian bergerak ke belakang dan ke atas. Saat istirahat fase ini merupakan kebalikan yang terjadi pada fase pembukaan protrusif yaitu intermediate band tebal dan terletak antara cekungan anterior artikular condyle dan cekungan eminensia artikularis, struktur ini berhubungan dengan aktivitas muskulus pterigoideus eksternus pada kondile dan miniskus.

Fase penutupan retrusif

Aksis bikondilar telah kembali pada posisi retrusif tetapi condyle masih berputar disekitarnya. Band posterior tebal dan hampir menyentuh bagian paling dalam fosa glenoideus. Pada saat rotasi puncak condyle meluncur pada bagian belakang band yang tebal, dan muskulus pterigoideus eksternus menahan gerakan pada bagian depan miniskus.

4.     Sebagaimana sendi pada umumnya, sendi temporomandibular juga dapat mengalami kelainan. 

     

     Kelainan yang terjadi pada TMJ disebut dengan temporomandibular disorder (TMD)

     Apa itu TMD ? Kita akan bahas lebih lanjut dibawah ini :

     

            Definisi dan Epidemiologi Gangguan Sendi Temporomandibular

Gangguan temporomandibular adalah istilah yang dipakai untuk sekelompok gangguan yang mengganggu sendi temporomandibular, otot pengunyah, dan struktur terkait yang mengakibatkan gejala umum berupa nyeri dan keterbatasan membuka mulut.² Biasanya pada praktek umum (general practitioner) pasien dengan gangguan ini mengeluhkan gejala yang eprsisten atau nyeri wajah yang kronik. Biasanya nyeri pada gangguan temporomandibular disertai suara click pada sendi rahang dan keterbatasan membuka mulut.²

5.       Klasifikasi tmd

Terbagi dalam 2 klasifikasi

1.       Myogenous TMJ

2.       Arthrogenous TMJ

Myogenous : terjadi akibat ketidak seimbangan kerja otot rahang dan sistem saraf

  à Hiperaktifitas pada otot mengunyah à Kelelahan otot, spasme, disfungsi, perubahan oklusi gigi geligi à berbagai gejala

  à Terutama pd orang dgn anxietas (mudah stress)

Sering terjadi pd orang” dgn score obsesive compulsive tinggi

Arthrogenous: terjadi akibat dislokasi kronik berulang/ hilang timbul, degenerative joint disorders, systemic arthritic conditions, ankylosis, infections, and neoplasia.

6.       Penyebab kelainan pada tmj

Beberapa faktor disebutkan di bawah ini:

1.      Kebiasaan buruk (misalnya bruxism (menggertakkan gigi secara tidak sadar) malam, mengencangkan gigi, bibir, atau pipi)

2.      Stres emosional

3.      Trauma akut dari tumbukan

4.      Trauma dari hiperekstensi (misalnya prosedur dental, intubasi oral, menguap, trauma servikal)

5.      Ketidakstabilan maksilomandibular

6.      Kerusakan sendi

7.      Komorbid lain misalnya reumatik atau kelainan ototdan tulang

8.      Kesehatan secara umum yang kurang baik dan gaya hidup yang tidak sehat

Klasifikasi bunyi-bunyi tmd

Ada 4 klasifikasi, diantaranya :

a.       Klik yang halus: yang dengarpenderita, membuka lbh dr 1 cm

b.      Gemericik yanghalus : frekuensi dan amplitude kecil biasa pada wanita, lbh dr 2 cm

c.       Gemericik yang kasar: seperti berjalan diatas kerikil, lebih dari 1cm

d.      Klik kasar: suara seperti retakan, kurang dr 1cm

Penegakan Diagnosis TMJ Disorder

1.  Dari anamnesis; Jenis sakit pada daerah muka dan rahang. Nyeri terasa bertambah saat bicara, mengunyah, atau menguap.  Ada kebiasaan menggemeretukkan gigi atau kebiasaan mengunyah-ngunyah benda.
2.  Pemeriksaan Fisik; Diperiksa kepala, leher, muka, sendi rahang mencari tanda-tanda peradangan dan suara-suara tambahan.
3.  Pemeriksaan Rontgen, CT Scan, atau MRI; Untuk melihat lebih jelas sendi rahang yang bermasalah.

Perawatan TMD 

Kelainan temporomandiblar joint disebut juga dengan disfungsi/penyakit

temporomandibular joint. Penanganan terhadap disfungsi atau penyakit

temporomandibular joint sangat tergantung dari gambaran klinis dan diagnosis.

Terdapat dua kategori umum untuk penanganannya, yaitu: perawatan konservatif

dan perawatan bedah. Perawatan konservatif meliputi cara terapi fisik, obatobatan

dan mekanis. Sedangkan penanganan secara bedah ditujukan untuk

rekonstruksi, untuk kasus trauma dan patologi tertentu dan untuk kelainan

susunan bagian dalam. Penderita dewasa, rekonstruksi dapat dilakukan dengan

graft tulang autologus/alogenik atau dengan prosthesis/prostesa. 

Prosthesis (prostesa) dapat diartikan sebagai alat pengganti anggota gerak

yang berfungsi sebagai pengganti anggota gerak yang hilang baik dikarenakan

oleh amputasi atau dikarenakan suatu penyakit. Temporomadibular joint

prosthesis adalah merupakan salah sutu dari joint aloplastik yang dimanfaatkan

sebagai pengganti temporomandibular joint akibat disfungsi atau penyakit yang

dialaminya sudah sangat parah.

Bagian-bagian utama dari konstruksi TMJ prosthesis terdiri dari: fossaeminence

prosthesis yang disekerup pada akar lengkungan zygomatic dan

condylar prosthesis yang disekerup pada ramus mandibula. Titik awal

perkembangan konstruksi ini adalah dari seorang ahli bedah yang menempatkan

suatu material aloplastik antara skull dan mandible yaitu Eggers pada tahun 1946.

Kemundian berkembang terus, yang oleh beberapa ahli mendesain alat ini secara

bertahap yaitu dimulai dari fossa-eminence prosthesis kemudian condylar

prosthesis atau sebaliknya, setelah itu dipadukan menjadi total

temporomandibular joint prosthesis, namun ada juga yang mendesain secara

keseluruhan. Rata-rata alat tersebut diberi nama sesuai dengan nama penciptanya

atau tempat dimana alat tersebut diciptakan.

Groningen temporomandibular joint prosthesis adalah

merupakan alat yang dikembangkan secara total oleh Jan Paul van Loon disalah

satu universitas yang berada di Groningen yang proses desainnya dari tahun 1995-

2002. Sebelum desain, ia melakukan evaluasi melalui tinjauan ulang artikel

tentang TMJ prosthesis yang sudah ada sebelumnya dari tahun 1946 sampai 1994

kemudian merumuskan persyaratan utama tentang TMJ prosthesis. Tujuannya

adalah untuk mendapatkan suatu TMJ prosthesis yang aman, berfungsi dengan

baik dan mempunyai umur pakai yang panjang. Mencapai tujuan tersebut

beberapa kriteria utama desain harus dilakukan diantaranya: peninjauan terhadap

gerakan-gerakan translasi condylar head prosthesis, konsep pusat rotasi optimum,

simulasi model matematik tiga dimensi dari mandibular untuk pergerakan codylar

dan beban maksimum yang tejadi pada prosthesis tersebut untuk pusat rotasi

optimum, desain difokuskan pada pusat rotasi optimum, umur prosthesis

ditentukan berdasarkan pengujian keausan in vitro dan pengujian in vivo pada

model binatang.

Gambar 1.2. Posisi komponen-komponen Groningen temporomandibular

joint prosthesis pada tengkorak manusia.

Material disc (utra-high molecular weight polyethylene) dan material

condylar head yang lebih keras (dipilih stainless steel) merupakan materialmaterial

yang digunakan sebagai elemen-elemen berkontak dalam pengujian

keausan in vitro. Hasil pengujian memperoleh umur prosthesis mencapai 30

tahun, lebih besar dari umur yang diharapkan yaitu 20 tahun. Namun umur

tersebut perlu juga disesuaikan, dengan memprediksi umur material dari part-part

yang lain (seperti skull part dan mandibular part) melalui analisa perilaku

kelelahan. Sebenarnya yang menjadi prinsip, terkait dengan persoalan yang

dikemukakan di atas adalah karena konstrusi Groningen temporomandibular joint

prosthesis belum sampai pada analisa perilaku kelelahan.

Demikian juga melalui pengkajian beberapa literatur tentang TMJ

prosthesis, banyak desain belum sampai pada analisa perilaku kelelahan. Menurut

Kayabasi, dan kawan-kawan (2006), mengatakan bahwa banyak literatur yang

menyelidiki efek beban statik atau efek beban dinamik pada implan akan tetapi

perilaku kelelahan tidak diselidiki secara formal. Senalp, dan kawan-kawan

(2006) mengatakan, apabila gaya yang diterapkan pada implant terkait dengan

aktivitas manusia, maka akan menghasilkan tegangan yang berulang pada fungsi

waktu yang berubah-rubah dan menghasilkan kegagalan akibat kelelahan dari

material implan. Dilihat dari fungsi gerakan mandibula ternyata konstruksi

temporomandibular joint prosthesis juga mengalami tegangan yang berulang

pada fungsi waktu tertentu, terutama diakibatkan oleh beban pada saat menggigit dan pengunyahan. Oleh sebab itu, sangatlah penting menganalisa perilaku

kelelahan. Disamping itu juga akan dilakukan analisa perilaku statik.

Terpenting dalam analisa kelelahan adalah dapat memprediksi umur, rasio

kerusakan akibat kelelahan, faktor keamanan dan besar tegangan alternating yang

mepengaruhi umur dari material yang dipakai. Condylar prosthesis merupakan

komponen pertama dari TMJ prosthesis yang langsung menerima beban akibat

mengigit dan mengunyah kemudian terdistribusi ke komponen-komponen yang

lain. Oleh sebab itu, pada penulisan ini dilakukan analisa statik dan analisa

kelelahan material lebih difokuskan pada peralatan tersebut, terutama Groningen

condylar prosthesis.

Rata-rata TMJ prosthesis pada daerah lubang baut dibuat diameternya

bertangga yang berfungsi sebagai tempat dudukan kepala baut. Tujuannya adalah

untuk meningkatkan kestabilan agar gerakan-gerakan yang mungkin terjadi antara

baut dan prosthesis dapat dielminasi. Secara teori daerah tersebut merupakan

daerah konsentrasi tegangan cukup tinggi. Sangat riskan apabila daerah diameter

bertangga tersebut tidak diperhitungkan secara matang, apalagi ketebalan palat

yang digunakan maksimum 3 mm. Berdasarkan kenyataan inilah, maka penulis

ingin mengkaji dua tipe lubang tempat dudukan kepala baut yang disesuaikan

dengan bagian bawah dari kepala baut yaitu bentuk rata (counter boring) dan

bentuk kerucut (counter shinking) dan kemudian masing-masing tipe lubang

tempat dudukan kepala baut divariasikan juga ketebalan plat pada Groningen

condylar prosthesis.

SOFTWARE ANSYS WORKBENCH RELEASE 11 merupakan salah satu

tool metode elemen hingga yang sering digunakan untuk melakukan penelitianpenelitian

biomekanikal. Oleh sebab itu dalam penulisan ini analisa dilakukan

dengan menggunakan tool tersebut.

Pencegahan TMJ Disorder
1.  Bila Anda memiliki kebiasaan menggemeretukkan gigi saat tidur, datang lah ke dokter gigi untuk dibuatkan splint.
2.  Hilangkan kebiasaan menggigit-gigit benda seperti pensil dan kuku jari.
3.  Hindari tertawa terlalu lebar dan menguap terlalu besar.
4.  Bila sudah mulai berasa nyeri pada sendi rahang, hindari mengunyah permen karet, dan tahan rahang bawah dengan tangan saat menguap.

Gejala umum tmd

Adapun gejala lain yang dapat terjadi adalah sebagai berikut:

·         Nyeri pada telinga

·         Kekakuan atau nyeri pada otot rahang

·         Nyeri pada daerah pipi

·         Bunyi pada rahang

·         Keterbatasan pergerakan pada rahang

·         Lock jaw

·         Nyeri kepala yang sering

·         Kekakuan pada otot wajah dan leher, daerah preaurikuler

·         Asimetris dari wajah

·         Maloklusi

·         Kronik postural head tilting

Nyeri yang dirasakan pada persendian ini dapat dikarenakan oleh beberapa faktor seperti, penggunaan yang berlebihan pada daerah yang bersangkutan, contohnya adalah pada individu yang mempunyai kebiasaan buruk mengerat gigi (bruxism), sering menguap, mengunyah cenderung pada satu sisi. Hal ini menyebabkan pemberian beban yang terus menerus pada daerah persendian.  Faktor lain yang terlibat adalah faktor maloklusi gigi terutama pertumbuhan gigi geraham belakang yang tidak normal dapat menyebabkan desakan yang terus menerus serta adanya kelainan anatomi rahang  dapat berakibat menimbulkan rasa nyeri pada TMJ.

Penggunaan berlebih pada diskus dan ligament-ligamen yang berhubungan dengan TMJ dapat menyebabkan fleksibilitas pada discus dan ligament tersebut menurun, dan bila tidak ditanggulangi dan terus berlanjut akan menyebabkan inflamasi yang berakhir pada rupture discus dan ligament yang akan menimbulkan sensasi nyeri pada individu. Selain terjadinya inflamasi pada discus, dapat pula terjadi inflamasi dari otot akibat hiperfungsi dari system musculoskeletal yang akan menimbulkan nyeri juga.

Sensasi nyeri juga dapat timbul oleh karena adanya iskemi lokal yang disebabkan karena hiperfungsi dari kontraksi otot yang mengakibatkan mikrosirkulasi tidak adekuat. Hal ini akan menyebabkan nutrisi pada jaringan akan berkurang sehingga menyebabkan iskemik pada jaringan tersebut yang akan menimbulkan sensasi nyeri.

Persendian pada temperomandibular ini sama seperti persendian di daerah tubuh lainnya, dimana dapat juga terjadi hal-hal seperti osteoarthritis, rheumatoid arthritis dan jenis-jenis inflamasi lainnya didaerah persendian ini yang akan menimbulkan sensasi nyeri juga. Osteoartritis adalah  kondisi dimana sendi terasa nyeri akibat  inflamasi yang diakibatkan gesekan ujung-ujung tulang penyusun sendi. Osteoartritis (OA) merupakan penyakit sendi degeneratif yang berkaitan dengan kerusakan kartilago sendi. Sedangkan rheumatoid arthritis (RA) merupakan suatu penyakit autoimun dengan karakteristik sinovitis erosif simetris sebagian besar pasien menunjukkan gejala penyakit kronik hilang timbul dan apabila tidak diobati dapat menyebabkan kerusakan persendian dan deformitas sendi progresif yang berakhir pada disabilitas.